מועדון לקוחות אופטיקה דורון

כרטיס לקוח חדש

בתום המילוי, אנא לחצו על "שליחה" בתחתית הדף

שם*
ראשון אחרון
תאריך לידה:*
יום
חודש
שנה
מין*
טלפון נייד*
טלפון נוסף
e-mail
כתובת
כתובת רחוב מספר בית עיר
תעודת זהות*
קופת חולים*
סוג הביטוח מכבי
סוג הביטוח כללית
סוג הביטוח מאוחדת
סוג הביטוח לאומית
סוג הביטוח שומר מקום
הנני מעוניין
- הנני מעוניין/ת לקבל עדכונים שיווקיים מאופטיקה דורון
חבל, אנחנו שולחים הודעות לעיתים רחוקות עם מבצעים והטבות משתלמים.
מבטיחים לא להציק!

עדיין אפשר להתחרט...
חתימה*
Comments
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.